![[停更]每一天的生活 Daily Michelle](https://substackcdn.com/image/fetch/$s_!-Qap!,w_120,h_120,c_fill,f_webp,q_auto:good,fl_progressive:steep/https%3A%2F%2Fbucketeer-e05bbc84-baa3-437e-9518-adb32be77984.s3.amazonaws.com%2Fpublic%2Fimages%2F880a0dac-3a82-400c-9108-137f0dc800b4_960x960.png)
[特刊] 寫作計畫 feat. 怎麼做的辣個國家
special issue 05/19 on what did they do for those countries succeed pharmacist immunization vaccination
大家好！
舉手搶答！請問到目前為止，寫作計畫－藥師鐵杵磨成繡花針，已經透過電子報的方式，出過幾次 [特刊] 了？三、二、一，公布答案：
[特刊] 寫作計畫：藥師鐵"杵"磨成繡花"針"－工作團隊人力招募
[特刊] 寫作計畫 feat. 「世界免疫週 (World Immunization Week) 2021」
[特刊] 寫作計畫 feat. 辣些社論的起源
[特刊] 寫作計畫 feat. 辣些國家做到了
如果連同一開始的寫作計畫人力招募 (人力是多多益善喔！)，三月開始啟動，四月正式開始到目前為止，加總起來應該是四篇 [特刊] 了 (答對的同學請私訊領取S編發射愛心)，其實。怎麼感覺已經過了好久好久，久到台灣從風平浪靜，一路轉變成現在的狀態－草木皆兵，全民戒慎恐懼！
昨天陳時中部長的疫情中心定時記者會，看到基層醫療診所的耳鼻喉科醫師的投入，不僅將協助社區篩檢站的篩檢之外，更表態以及支持協助未來的疫苗到位之後的大規模接種注射，希望能夠將過去未能夠及時趕上的群體免疫空窗，在短時間內給補上。
當時候看到台北以及新北的基層醫療診所代表發言的時候，寫作計畫心中所想的是－可能我們所想到的那一個極端的情景，離現在或許不遠，但不處理不準備不勇敢面對，隔日它就會出現在我們的面前；只想說，確實藥學或藥師又晚了一步，但真的可以好好的審慎的思考，是不是會走到那樣的一天？
好的！進入今天 [特刊] 的正題，我們上一週很廣泛的把哪一些國家有著不同藥師公共衛生免疫角色的功能，都給列了出來；也跟大家強調有關於－advocator / facilitator、educator，以及 vaccinator / immunizer 這三個角色，都是藥學專業在這樣的公共衛生發展以及趨勢之下，可以考慮個別加強的面向。
今天我們想要帶大家走進我們所 篩選 研究的國家，這些國家有著不一樣的發展，因為許多各異的時空背景，而且我們所挑出的國家，我們也把它做了相關的分類，分為：有 “長期發展”、”中期發展”，和 “初期發展” 的類別。
(A) 已長期發展：英國，美國，葡萄牙
(B) 中期發展：加拿大、澳洲、紐西蘭、愛爾蘭
(C) 初期發展：法國、菲律賓、馬來西亞、新加坡、以色列、香港
我們認為長中短期的定義應該是就把 “藥師” 這個角色納入－免疫政策的環節之一，代表這樣政策的一個 成熟度 的差別。所以長、中、短也有其不同的差異。先說中期好了，中期的意思就是大約在2000左右，那十年，那個時候是有特別發生一個事故嗎？有的，就是全球的 H1N1 事件 (或 SARS)！所以這就有差異了；意思就是說有這樣公共衛生事件發生的時候，基本上歐洲各國都是在這個時間點開始往後規劃。
而長期的意思就是在更早於2000年之前開始，我們認為這是一個相對於藥學專業更成熟，早於公共衛生事件發生之前，就有這樣角色的定義；所以對我們研究團隊而言，這樣的差別會是在於藥學專業的角色更早被認可，並且加入在這一個醫療體系當中，更早就已經做了這個規劃。
短期，我們覺得那就不用說了，就是基本上就是遇到什麼事情才做什麼規劃和反應，然後相對來說，不是很成熟，但是也需要因應這些大型的傳染或者是醫療公共事務衛生事件，然後來做相對的對策；所以對我們來說，短期也比較針對於暫時性的、急救性的，這樣的安排，是這一些的國家所能夠做的處理。
長期、中期、短期，雖然就我們團隊而言，看起來有這樣的差異，但是我們覺得對我們來說，它就像是曾經發生在不同光譜之內的事情，而想要看到的東西會是這樣的演變，或者是在不同狀況之下的這樣的演變是從何而來，意思就是說不管怎樣都是－”同樣一件事情”，只是在不同的文化背景或者在時空之下，他所發展的各異是有如何。
而之所以會有以上的篩選與分類，我們研究團隊也是考慮了一些要件：兼顧南北半球，大國，小國，歐盟，英美強權，地緣政治，東南亞周邊，可獲得之英文資訊資訊。或許就發展的時間長短來看，好像有著20年以上、10年間，和10年以下的差異，但就如上一個段落所說，光譜之內的發展各異；更甚者，也希望能夠去找到－「有討論，但是一直沒執行或立法的國家」。
接著就挑出一個國家先來講講吧，先從美國 (United States) 開始：
從這一份美國藥師會 (American Pharmacists Association, APhA)的報告，早從20多年前，的 “1996” 開始，透過全國的APhA代表大會，就已經設定了一個長遠的政策目標－pharmacists to assume at least one of three roles: educator, facilitator or administrator of vaccines (上一份 [特刊] 我們所講的)，從內部開始的自我期許與實踐。
接著就開始滾動與推行，從 guidelines 的建立與施行 (guidelines for pharmacy-based immunizations)，並且接續著建議規劃 認證訓練 (pharmacy-based immunisation delivery certificate training programme)；我們可以看見，從藥師專業團體本身組織內部的發起 (我們想做！我們要做！)，以及自我要求，這一點是非常重要的！
到了這一份報告提出的2019年，全美透過結盟夥伴組織訓練還有訓練種子訓練的方式 (train-the-trainer)，已經約有 340,000位 的藥師達成了訓練與資格 (20個小時規劃，經過CDC認證，且經過醫師、護理師、以及公共衛生專家確認內容)。從1996開始，不僅訓練還有繼續教育，是不斷地進階和鋪設，基礎的建立最為重要；合法化 (authority)，特別是美國聯邦與各州要求和規定必一，也是一一個別的洽談、協商，以及爭取。
這一系列的爭取過程，同時也造就了美國今天面對新冠肺炎的重擊之後，能夠迅速地透過藥局以及藥師的網絡，達成最大量以及最快速的疫苗施種！其中，美國藥師會APhA最終的目標是－
在各州，全美，能夠取得所有經過 CDC (Centers for Disease Control Advisory Committee on Immunization Practice, ACIP) 所建議的人類一生所建議施打的所有疫苗種類。
APhA的合縱連橫策略，很值得參考；自2000年開始，APhA開始逐漸的掌握且爭取免疫相關團體與組織 (immunization coalition) 參與以及領導，並且也在之後被指定參與 National Immunization Advisory Committees (包含了入列ACIP的常席聯絡、National Adult and Influenza Immunization Summit的執行委員會、HHS National Vaccine Advisory Committee - NVAC的投票會員，且同樣擔任常席聯絡)。
面對其他的醫療專業 (other health professions)
相關藥師所接受的教育，並不是來破壞－Medical Home (意思就是既有醫療所包圍的一個整體健康的概念)，而是相反的－提供幫助 (其中包含了轉介有需求的民眾回去)！鼓勵美國的藥師多與醫師討論和詢問，他們希望如何被告知以及同意告知哪一些事項等。而在遇到有阻力的時候，則爭取同意來實施小型的試驗 (pilot)，藉以證明與展示藥師可以做到的，以及影響對於更大授權的支持。
這一點如果台灣要開始進行規劃，這是必須的，因為在既有的醫療環境當中，要突破或者是創新加入，可能都會是一種突兀，對於依賴或信任既有流程的醫療相關人員，無意是一種打擾；但為了要證明確實可以帶來正面的影響，可以爭取以小型態的方式來進行試辦。
面對其他的政策制訂者 (policy makers)
美國藥師會針對於政策制定者，從全國的疫苗施打率來提出訴求，以及建立自我專業內的設定目標在既有政策與體系之下！如果增加了藥師為被授權可執行疫苗施種的人，到底會造成什麼樣的傷害呢？APhA從爭取授權－對於18歲以上的成人施種流感以及肺炎疫苗 (influenza and pneumococcal vaccination) 開始，並且成功的展示沒有產生問題被記錄。藉由這樣的展示 (demonstration)，也導致了後續其他授權的擴張 (更多的疫苗種類，以及更放寬的年齡限制，授權給藥師)。其中所搭配的是提供 藥師 以及 學生藥師 (student pharmacist)所接受的教育和訓練！
其實這也是告訴我們，提供台灣起手的重點，還是需要從最基礎的藥學教育，以及藥學專業訓練，開始做起！而當我們回顧過往到現在的藥學教育內涵，從教、考、訓、用等方面，面對這樣的疫情時代，越來越多的變化，是否我們的教育和訓練，真的能夠有所呼應，或更進階的提出證明－這些訓練我們也有！
面對所有大眾 (the public)
爭取大眾的支持，美國藥師展示協助民眾了解疫苗接種的重要性，藥師所受的教育還有訓練，以及由藥師直接提供疫苗接種的方便性。爭取民眾信任，跟其他的醫療專業一樣，美國藥師遵循著相同的規範並且更可以做到。藥局更利用既有的行銷和廣告機制，來促進民眾了解疫苗接種的重要性以及藥師的角色。一項重要的策略是－將過往宣傳的口號，從“ask your physician and other healthcare professionals”，調整為，“ask your physician, pharmacist or other healthcare professionals” 。
這其實是最重要的，因為所有的醫療照顧，唯一的目標就是民眾的身體衛生健康，所以爭取民眾的支持，比任何一切都重要！當民眾對於藥師產生更多的信任，更依賴於坐落於社區中的社區藥局，這一個生態鏈的形成，更有助於達成這一個藥師公共衛生免疫功能的三種角色。
其實要這樣政策的推動以及動員，是需要多管齊下的，諸如以上所提：從藥師 (團體) 自我本身的期許、目標的設定，加入後來的教育和訓練的設計，給予藥師執業的更好的工具；更不能忘記執業環境的大家庭－Medical Home，以及所有在醫療衛生產業的每一個醫療專業；再來是制度面的影響，政策的調整，接納藥師所提出的改變和角色授權的賦與等。
2007年的時候，美國藥師會APhA爭取登高一呼，希望開放所有疫苗項目給藥師使用，在當時更提出－ ”First Responder” 的口號，希望能夠將藥師的角色塑造為，面對災害以及疫病狀況的時候，第一個跳出來自高奮勇、勇敢面對迎接的，那第一位。
2012年時，更推出－”immunisation neighbourhood”－您免疫的好鄰居，被所有的相關免疫聯盟，包含醫療以及公共衛生社群，所廣為接受。因為在這一個社區當中，藥師和所有的醫療照顧專業，以及社區的民眾一體，共同為大家的免疫健康把關。
經過了到今天過去的25年的發展，美國藥師以及藥學專業走到今日，工作團隊認為非常值得尊敬，我們相信美國藥師更在此時此刻，倍覺得償所願，因為這數十年的累積，造就了美國藥師站上了戰場－與美國人民一起，對抗這一場世紀的大疫病。
”Retail Pharmacist in the US”
如果您有發現，我們在寫作計畫的粉絲專頁，也貼出了上一個週末，我們的好鄰居－台灣－藥學海外Networking所舉辦的線上活動，”Retail Pharmacist in the US”，剛好我們工作團隊也有幸一同線上參與，也提出了一些問題，還有做了一些QA的摘要 (特別感謝我們S編的整理)：
參考連結：https://www.facebook.com/ATaleofTwoCities.public/posts/296943921972832
Q: 美國執業的藥師都可以執行疫苗的施打嗎？
A: 美國的藥師並不是全部都可以施打疫苗，必須要有non-public training，且每一州的州法不同，因此並不是有藥師執照就可以打，是根據州法有額外的要求與訓練課程。
Q: 藥師施打疫苗相關的教育和訓練包含什麼？
A: 2005、2006年以後畢業的藥師大部分在學校都有上施打疫苗的課程（大約20-30個小時的特殊訓練），執業後實際操作的時候會比較熟悉，在這之前畢業的人要另外取得美國藥師協會(APhA, American Pharmacists Association)的認證，每個人大約每兩年還要參加一些再教育課程。
Q: 有沒有人質疑藥師施打疫苗這一件事情？一般大眾對由藥師施打疫苗的接受度？
A: 因為在美國施行此政策已經很多年了，現今要打疫苗時，大家第一個想法通常是要去找藥師打。美國的藥局很多，並且在美國打電話給醫生說要打疫苗可能要等到一兩週後才能過去，到藥局打疫苗的話，走進藥局看到有在打就可以當場施打了，而且到藥局打疫苗通常是免費，到診所會額外收手續費、掛號費等額外的費用，因此大眾接受度高的原因：ㄧ、較便宜；二、方便。
Q: 是什麼樣的歷史和沿革發展，讓美國藥師可以開始承接施打疫苗的這一項業務？
A: 最早開始是流感疫苗普及化時，接種的比例高，調查後發現在藥局施打最方便；診所也不想要囤積太多疫苗，因為沒打完會放到過期，因此首先開放藥局可以施打18歲以上流感疫苗。另一個原因是，在美國保險公司對於醫療方面的策略有一定的影響力，一開始保險公司不願意增加在藥局施打疫苗的項目，後來發現藥局不會對病人收取額外費用，病人打了流感疫苗後也比較不會去看醫生或住院，所以保險公司願意新增此項目，社會上就更支持由藥師打疫苗。後來發展成也可以打帶狀皰疹，進而開始可以打其他的疫苗；從2009年可施打的年齡層則逐漸下降到疫情爆發，藥師可施打3歲以上一般常規疫苗。
Q: 聽起來好像都是大型連鎖的藥局投入協助疫苗的施打，其他的比較小型藥局或獨立藥局是可以接收疫苗接種的服務嗎?
A: 可以，每個藥局都有權利要求疫苗。一般常規疫苗是藥局自行購買，幫病人施打疫苗後，藥局能從保險公司的歸附權益賺錢；而covid疫苗是政府免費發給藥局的，每次打針都要回報病人資料，從政府的角度來說，越多藥局願意打越好，所以只要藥局願意打，政府絕對不會只給大型連鎖藥局。
Q: 在疫苗保存設備上的要求，例如Moderna、pfizer等的低溫要求，設備是本來就有的，還是是事件發生的時候才緊急採購購入的呢?
A: 政府不會提供，藥局要自行購買跟準備，針對covid疫苗的要求，有很多設備都是緊急採購的。據講者所知，他周遭的藥局都沒有特別去買ultracold freezer，通常都持續使用一般freezer，因為藥局不知道明年還需不需要這個設備，疫苗送過來的時候會有special container可以讓疫苗達到ultracold， 一打開之後就開始倒數120個小時，趕快打完就好了；pfizer的ultracold freezer大部分是較大的醫療體系才有，但醫院也是自己購買的。
Q: 美國施打covid疫苗的需求有下降嗎？
A: 有，但州政府突然宣布打完疫苗的人不用帶口罩了，一堆人嚇得半死趕快去打，因此又回升了一些。
Q: 根據CDC的新公告，打完疫苗的人可以不用戴口罩和保持社交安全距離，請問美國醫療人員對此政策有什麼想法嗎?
A: 這其實沒有所謂的對錯，就是個人選擇，但對醫療環境來說，此政策意外的好處是鼓勵不打疫苗的人趕快去打了！
如果各位訂閱的客倌，遺憾地錯過了這一個線上活動，不用擔心，馬上提供你視訊的連結。
以上，是今天為您帶來的寫作計畫 [特刊] 第五集，我們也是參考了世界藥學會 (FIP)，於2019出版的－FIP global vaccination advocacy toolkit - Supporting and expanding immunisation coverage through pharmacists，先選出美國這一個國家來跟你介紹這一切的沿革與來源，還有發展到現在的過程與經歷。我們希望能夠透過電子報的方式，將更多國家不一樣的狀況，都能夠帶到各位的面前，也同時配合寫作計畫的研究團隊，補充更多其他的文獻或新聞報導資料，之後我們也會開始運作更深入的訪談以及問卷調查 (敬請期待！)，更希望對這一個主題有興趣的你，千萬不要錯過，或隨時和我們保持聯繫，關注這個寫作計畫的平台！
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